选择CAR-T
2018-10-16

一、选择CAR-T


我爱人是原发胃部的弥漫大B,经过6周期R-CHOP、1期RCHOPE(提干)、1期DICE、2期Gemox,以及来那度胺联合CEPP全口服化疗方案三个月,肿瘤始终无法有效控制,最终选择在国内的一家肿瘤医院入组CAR-T治疗。


CAR-T目前属于临床试验,经伦理委员会审批通过的只有北京肿瘤医院和301医院,北肿是张隆基教授的技术,301的技术不了解(关于张隆基教授见论坛专家说),因为我们是在北肿做的治疗,我也主要说下北肿的事情,CAR-T目前收治的患者都是耐药难治、复发的患者,在常规方案下无法有效治疗才会收治入组。


如果想要入组CAR-T治疗,首先要对CAR-T有个大致的了解,包括有效率和风险,因为都是难治复发的患者,总会碰到肿瘤负荷较大的问题,可能会被医生以此拒绝入组(细胞因子风暴风险),这就需要患者或家属在医生面前表现出强烈的治疗意愿,以及自己愿意承担相关风险,否则会被拒之门外(我知道的就5、6位患者被拒绝了),因为无路可走,必须破釜沉舟(常规治疗有效的绕开)。


另外,总有一些患者无论如何也是无法收治入组的,可是生命还需要坚持,这就需要另走一条路,找到愿意配合回输治疗的医院,并且对CAR-T有意开展研究治疗的医院,与实验室合作治疗,这就需要自己把握流程和承担一切风险(其实在哪治疗都是自己承担风险),我个人的感受总结就是,无差别,可能感受更好一些!!!有些已开展合作治疗的医院可去看张隆基教授的专家说。



二、入组后准备


目前国内已开展的CAR-T治疗为CD19和CD30,在美国的数据也都是CD19的,CD30在美国还没有上,也没有数据披露,CD30我不清楚,需要做CD30的病友可咨询北肿或301,我只介绍一下CD19的治疗。


入组CD19的病友,需要在治疗医院重新做一次病理会诊确认CD19阳性,最靠谱的方式是重新取病理,因为我家病灶在胃部,取病理较为简单,但有些患者病灶位置不好取,拿之前的切片重新病理会诊一下就可以了,因为根据医生介绍,的确有在治疗过程中CD19转阴的案例,所以去北肿的时候把之前病理免疫组化的染色片和白片都带着,以免耽误时间。


为了验证CAR-T治疗,北肿还需要PET-CT评估一次,北肿有PET-CT阶梯价格,第一次12000,第二次7000,第三次3000,因为各医院注射显影剂浓度不同,保证SUV摄取值稳定表达,前后PET-CT最好在一家医院做。需要重新检查骨穿和骨髓活检检查(伦理审批内的临床试验要求检查程序比较全面),另外,一些检查如心脏彩超也是必须做的,因北肿预约时间较长,建议提早预约。


确定了CD19抗体阳性以及PET-CT评估,可以准备采集细胞了,采集细胞前需要骨髓抑制期过后,停止相关口服药物(具体药物禁忌咨询主管医生),查看外周血淋巴细胞计数是否达到采集标准,采集过程与自体干细胞采集程序一样,只不过收集的是单个核的集淋巴细胞,根据我家第二次采集细胞经验,注射升白针或者胸腺肽等外界干预动员出来的淋巴细胞较为脆弱,培养时很难成活,所以,尽量通过自体恢复上来的细胞质量最好。


很多难治复发以及伴随大肿瘤负荷的患者,难免有疼痛症状,根据我家的经验,可以口服止疼药物,尽量选择无掩盖发热症状的口服止疼药(比如奥施康定),为了顺利进行治疗以及患者的生活质量,这个时期的止疼药不用太多考虑日后依赖问题,根本问题解决了,疼痛也自然就解决了。



三、CAR-T治疗开始


采集完淋巴细胞后,细胞的扩增与CAR-T的制备完全由张教授实验室完成,一般制备的时间为5天至2周不等, 根据实验室培养批次安排,同时北肿可以开始预处理化疗。


北肿当时CAR-T治疗都在9楼层流仓进行,现在都改为在南院治疗(个人对南院有较为有意见的),预处理方案都为小剂量FC方案(福达拉滨、环磷酰胺),预处理化疗主要为清除体内淋巴细胞,为CAR-T的植入提供空间以及尽量的降低肿瘤负荷,一般肿瘤症状在预处理后会有不同程度的缓解,此方案一般耐受较好,无太多胃肠反应,有一定的骨髓抑制(根据患者骨髓功能有差异),多伴有发热症状,化疗时间根据个体差异为2-3天,接下来就是对症治疗,头疼医头,脚疼医脚,尽量在CAR-T回输前解决并发症问题。


CAR-T制备完成就可以立即回输细胞,回输一般为2针回输,在第一针回输后的2天后回输第二针,根据北肿发表的论文来看,回输的CAR-T细胞中位数据为1.81×108(1.3-6.3×108),我家采集的数量不足,回输数只为6.6×107,但是效果也是非常好,我家回输两周后的CAR-T细胞检测高达60%,重点还是CAR-T回输后体内扩增效率。


根据医院以往经验,CAR-T回输后的反应,也就是细胞因子风暴一般出现在11-14天左右,最快为7天开始出现,我家因为化疗后一直有发烧症状,无法判断是从哪天开始,但是最高峰在9天出现,也是同时疼痛症状开始缓解(之前一直靠止疼要维持),因为主要病灶在胃部(也是当时最大的担心,胃穿孔风险极大)。


当晚凌晨出现胃出血症状并伴随高热39.7,开始禁水食以及退热治疗,回输后要严密观测血压和体温,高热主要还是退烧药物治疗,还要及时监测转化生长因子—β1,肿瘤坏死因子 α,IL—10因子等,必要时给予白介素治疗。细胞因子北肿一次没有给我们检测,可能是因为细胞因子风暴被过分高估了,实际上下来我们也没有做过任何特殊处理,还算是很安全。


细胞风暴出现到结束大概为2周时间,发热逐渐降低恢复正常,LDH在风暴开始就激增至1000,然后逐渐降到800-600-400,出院时为380,我家从进入层流仓化疗开始到出院时间为一个月,出院时所有症状已经消失,我对伦理审批的临床试验安排有些意见,因为程序是死的,程序不一定适合所有人,我没有按照程序安排及时复查PET-CT,在我认定效果有效的情况下,不愿意短期接受辐射。


另因为考其他个人原因,我退出了北肿的临床试验,重新规划的治疗安排,我家后续治疗纯粹为个人考虑,就不给大家介绍了,以免误导大家,只能向大家汇报,我家最新的胃镜病理和PET-CT报告,都为完全缓解,在出院期间身体一直很好,没有任何不适症状。



四、CAR-T费用


我家单并发症治疗的费用就6万块钱,还好我爱人有北京医保,绝大部分报销了,所以,有条件有机会准备一份北京医保还是很有必要的(医保还是可以开动脑筋的)。


此外上述费用还不包括因为B细胞缺失造成的免疫球蛋白底下,定期输注丙球价格也是昂贵的(丙类药物全自费),以我家为例,2.5g一瓶的丙球(600多一瓶),一次要打3-4只,连打2天,一个月内至少重复2次,要根据个人免疫球蛋白代谢时间长短,丙球缺失主要还是感染风险,所以做CAR-T的患者还要考虑后续丙球的费用,也可以低剂量丙球维持低水准,关于这点,因为技术太新,长期丙球缺失的危害和维持剂量还有没有太多经验。



五、CAR-T治疗后


很高兴我家能够得到了完全缓解,也正是CR后我反而不知道了后续的治疗选择,是维持CAR-T治疗,还是自体干细胞移植,还是多靶点治疗巩固,完全没有经验可循,专家们也是在过程中对此治疗逐渐认知和学习,通过这几天的了解和沟通,我基本倾向自体干细胞移植了,但要考虑的因素还很多,可能过段时间会有个决定。


对于准备CAR-T治疗的患者,希望要清晰的认知自己处于的境地,如果常规方案还很有希望,可以继续尝试化疗去缓解,毕竟CAR-T细胞还是一个非常新的技术,未知的东西太多,缓解率根据技术也不同,常规治疗失败再考虑也来得及,对于很多处于完全缓解的患者,更是不建议CAR-T治疗考虑。


那些常规治疗真的没有办法,或者移植后复发的患者,在有条件选择CAR-T的面前,就不要过多、过度的犹豫,最后导致并发症一堆,很多医院都无法收治,失去了治疗的最佳时间,这种例子我最近接触了好几例,还是要认真用心的了解自己的病情,多去了解些治疗的相关资讯,别总是依赖医生提供信息,人的命运要适当自己把握一下,谁也无法为你们后续的治疗负责,只有自己。


  希望以上信息可以给一些病友们一些提示,对治疗过程有个了解,为治疗做出有利的判断和准备,还有一些患者觉得CD19失败了,那不就是最后的稻草没了么,实际上,CD19即使不幸失败了,还有新CD20、CD22、CD38、CD123以及PD-1可以选择,只要不放弃,新技术,新希望还是一直存在的!


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